보험비교사이트 뉴스 : 실손보험 믿고 비급여주사 맞았다가 보험금 거절될수도

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보험비교사이트 뉴스 : 실손보험 믿고 비급여주사 맞았다가 보험금 거절될수도조회수 : 36

과거에는 수액주사도 실손으로
보험처리가 되곤 했는데요.

하지만 현재 실손보험
수익 손해율이 안 좋아지면서
보험사에서 지급 거절을 하는
사럐가 많아지고 있스니디다.

식약처 허가 여부를 근거로
수액주사 보험금을 거절하는 사례가
늘고 있는 상황인데요.

간단하게 핵심만 골라서 정리해드리겠습니다.

1. 보험금 지급 기준의 변화

과거 : 이전에는 실손보험에서 치료 목적의
수액주사에 대해서는 보상받을 수 있었는데요.

의사의 소견서가 있으면 보험금 지급이 가능했습니다.

현재

하지만 현재 보험사들은 수액주사의 효능이
식약처의 허가사항에 부합해야만
보험금을 지급할 수 잇다고 주장합니다.

이는 치료 목적이라 하더라도
식약처에서 인정한 효능·효과에
한정된다는 논리입니다.

제한 이유

실손보험으로 수액주사 등
비급여 주사제 이용이 많아지면서
실손보험에서 나가는 보험금이
너무 커지자 제동을 건 것이죠.

그대로 두면 받는 보험료보다
나가는 보험금이 많아
실비보험을 유지하기가 힘들어집니다.

보험비교사이트 뉴스 : 실손보험 믿고 비급여주사 맞았다가 보험금 거절될수도

그렇다고 이제는 비급여 수액주사를
실손보험으로 처리할 수 없는걸까요?

해답은 약관에 있습니다.

2. 실손보험 약관의 차이

1세대 실손보험: 고단위 영양제의 경우 보상하지 않지만,
일반 영양제나 종합비타민제는
보상할 수 있다는 해석이 가능합니다.

2세대 및 3세대 실손보험

2세대, 3세대 실손보험은
치료 목적의 경우 보상한다고 명시되어 있는데요.

의사의 진료 소견에 따라 보험금 지급이 가능할 수 있습니다.

4세대 실손보험

2, 3세대의 애매한 약관을 고쳐서
약관에 식약처의 허가사항에 따라
사용된 경우에만 보상하겠다고 명확히 적혀 있습니다.

3. 작성자 불이익의 원칙

원칙: 보험약관이 모호할 경우,
해석이 불리하게 적용될 수 있는 작성자
(보험사)에게 불리하게 해석될 수 있습니다.
따라서, 약관이 모호한 경우에는
보험가입자에게 유리하게 해석될 여지가 있습니다.

4. 보험금 지급에 대한 조언

4세대 실손보험 가입자인 경우

수액주사를 처방받을 때, 의료진에게
해당 수액이 식약처 허가사항에
부합하는지 확인하는 것이 좋습니다.

약관상으로는 식약처의 허가에 따라야 하므로,
허가사항 외의 사용은 보상받기 어려울 수 있습니다.

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5. 대응 방안

보험약관 검토
자신의 실손보험 약관을 자세히 검토하고,
보험사에 문의하여 명확한 해석을 받는 것이 필요합니다.

의사의 소견
의사의 처방에 대한 소견서를 확보하고
치료 목적을 명확히 하는 것도 도움이 될 수 있습니다.

이와 같은 상황에서 가장 중요한 것은
보험약관을 정확히 이해하고, 필요한 경우
보험사와의 소통을 통해 분쟁을 예방하는 것입니다.

보험금 지급이 거절된 경우, 보험사와의 논의 외에도
소비자 보호 기관이나 법적 조언을 받는 것도
고려해 볼 수 있습니다.

과거와 달리 수액주사 보험금을
거절하는 사례가 늘어나고 있으니

혹시 병원에서 의사가 수액주사를 처방할 경우
본인이 가지고 있는 실비보험이 몇 세대인지
확인하시고 판단하시는 것이 좋습니다.

괜히 비싼 수액주사를 실손보상이 되는지 알고 맞았다가
본인 스스로 다 지불해야 하는 상황이 생길 수 있으니까요.

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